Introducción

La piel es la capa más externa del organismo. Consiste en una delgada capa de tejido epitelial (grosor medio 0,1 mm, palmas y plantas más de 2 mm) compuesta principalmente por queratinocitos. Actúa como una barrera que nos protege de factores exógenos dañinos (microorganismos patógenos, radiación ultravioleta, sustancias químicas nocivas) y evita la pérdida de agua y solutos. La barrera se localiza físicamente en el estrato córneo, situado en el exterior de la epidermis en contacto directo con el ambiente. El estrato córneo está formado por queratinocitos anucleados, “muertos”, muy ricos en proteínas intracelulares (queratinas) y representa del 20 al 50% del grosor de la epidermis. También abundan los lípidos intercelulares formando una amalgama (Baroni A, 2012). La función barrera es selectiva, evita que algunas sustancias la atraviesen mientras permite que otras la penetren. En la cinética de la penetrabilidad percutánea (ley de Fick) intervienen características de la piel del individuo como la edad (mayor permisividad en niños pequeños y ancianos), la localización (es mayor en la piel fina) o la integridad de la epidermis (mayor penetración en caso de eczemas o erosiones), y de algunas propiedades de la sustancia a aplicar (tamaño -mejor penetración cuanto menor Pm-, solubilidad, pH o vehículo portador) (Nielsen JB, 2016). Como norma, los vehículos tipo ungüentos y las pomadas (emulsiones W/O) confieren mayor penetrabilidad que las lociones y las cremas (emulsiones O/W). Recientemente se han desarrollado las espumas, que se han hecho muy populares como vehículo en tratamientos tópicos (preparados antisolares, corticosteroides). Destaca su fácil aplicación por ser un vehículo poco graso y cosméticamente atractivo, lo que garantiza una mayor adherencia. Ahora bien, son más caras y no hay evidencia clínica que demuestre una superioridad sobre las cremas y los ungüentos en la penetrabilidad de los principios activos (Zhao Y, 2010). También se han introducido las nanoemulsiones, sistemas de dispersión de partículas termocinéticamente estables que se utilizan para la encapsulación en microgotas y para la entrega de medicamentos en tratamientos tópicos. Algunos fotoprotectores a base de partículas inertes de óxido de zinc o dióxido de titanio se encapsulan en nanopartículas para mejorar su cosmética (Burger C, 2017).

De la radiación ultravioleta (UV) del sol nos defienden principalmente los melanocitos, células dendríticas localizadas en la capa basal de la epidermis que, bajo el estímulo de los rayos UV, sintetizan melanina, un pigmento oscuro que actúa como fotoprotector natural. La melanina se reparte entre los queratinocitos gracias a los tentáculos o dendritas de los melanocitos. Una vez captada por los queratinocitos se sitúa como un gorro sobre el núcleo para evitar el daño solar del ADN.

Por debajo se sitúa la dermis, una capa de 2-4 mm de grosor formada principalmente por fibras de colágeno y algunos fibroblastos. La dermis actúa como amortiguador de los golpes e interviene en la reparación de las heridas. Alberga, además, el sistema inmune cutáneo (linfocitos, células presentadoras de antígenos y macrófagos), los vasos sanguíneos, que circulan en algunas zonas a 50 µ (0.05 mm) de la superficie, y los nervios. Más abajo le sigue la hipodermis, justo por encima de la capa muscular y los huesos, un tejido graso compuesto por adipocitos que almacenan la energía corporal. En el abdomen puede llegar a alcanzar un grosor de más de 30 mm, mientras que en el cuello apenas tiene 1 mm de grosor.

Bajo el influjo del sol se ha desarrollado la vida en nuestro planeta. En su interacción con la piel puede causar efectos beneficiosos entre los que destaca el bienestar psicológico, la síntesis de vitamina D, que regula el metabolismo fosfo-cálcico y la formación de los huesos, y la mejora de algunas dermatosis como la psoriasis, los eccemas o el acné (Piotrowska A, 2016). Ahora bien, una exposición solar excesiva puede causar quemaduras (eritema post-exposición, que si es intenso puede dar lugar a ampollas), hiperpigmentación (bronceado, que sigue al eritema solar, cloasma), acelera el fotoenvejecimiento (elastosis solar, flacidez, atrofia cutánea, arrugas y léntigos solares) y fotosensibilidad (alergia solar, lupus eritematoso). Además, el sol es responsable del daño actínico crónico (queratosis actínicas), cada vez más presente en nuestro medio, que conduce al cáncer cutáneo (carcinomas de queratinocitos y melanoma) (Young AR, 2019; Addor FAS, 2022).

El cáncer de piel es, con diferencia, la forma más común de cáncer en individuos caucásicos y su suma equivale a la de todos los cánceres del organismo juntos. Australia y Nueva Zelanda tienen la incidencia más alta del mundo debido a la cantidad de insolación que reciben y a que fueron repoblados desde el sXVIII por personas de fototipos claros y ascendencia celta.

Los humanos tenemos un mecanismo para combatir el desarrollo del cáncer, la respuesta inmune antitumoral. Las células cancerígenas son reconocidas por el sistema inmune como células “extrañas” que pueden sintetizar proteínas “diferentes” contra las que se desencadena la respuesta inmune. El sistema inmune cutáneo (SIC) produce células citotóxicas y anticuerpos que son capaces de destruir o evitar la progresión del tumor en las fases iniciales (fase de equilibrio, que puede durar años). Al progresar, el tumor produce células cada vez más indiferenciadas que pueden pasar desapercibidas para el SIC. También puede segregar proteínas intercelulares que bloquean el SIC para crear un microambiente pro-tumoral (fase de escape).

El tratamiento del cáncer cutáneo representa un importante problema de salud por su elevada morbi-mortalidad y por el gasto sanitario que origina. Para prevenir su aparición son fundamentales las conductas de fotoprotección y fotoevitación incluyendo el uso adecuado de cremas antisolares o fotoprotectores, usar ropa que cubra la piel expuesta (manga larga, evitar los vestidos escotados), sombreros de ala ancha y gafas de sol que filtren los rayos UV y buscar la sombra (Gruber P, 2023; Gabros S, 2023). En las campañas de prevención primaria del cáncer de piel se aconseja la aplicación del protector solar en todas las partes expuestas del cuerpo cuando estemos al aire libre. Incluso las exposiciones suberitematógenas (que no llegan a producir eritema o quemadura solar) pueden causar mutaciones en el ADN, por lo que está demostrado el beneficio del uso diario de fotoprotector. Se debe aplicar todos los días en los que se pronostique que el índice ultravioleta sea de 3 o más (Whiteman DC, 2019).

La FDA regula los productos de protección solar como medicamentos de venta libre (OTC). En la UE las cremas antisolares se consideran productos cosméticos, con la función de proteger la piel de las quemaduras solares, y su regulación está definida por el Reglamento (CE) 1223/2009 en la que se establecen las condiciones de seguridad, eficacia y etiquetado de estos productos. El hecho de que sean considerados cosméticos significa que han de permanecer en la superficie de la piel y que no deben penetrar en el torrente circulatorio. Si un producto tópico penetrase en la sangre debería considerarse medicamento y estar sometido a la rigurosidad del protocolo de ensayos clínicos que demuestren su eficacia y seguridad antes de su comercialización (Pandey A, 2023). Si es considerado cosmético, como en la UE, las condiciones para la venta no son tan estrictas.

En la UE se permite el uso de más filtros UV que en los EE.UU. (33 y 16 respectivamente).

Espectro de radiación solar

La radiación solar se clasifica según el espectro de las distintas longitudes de onda que lo componen. Está compuesta por un 54% de rayos infrarrojos (IR) (de 800 a 1.800 nm), un 39% corresponde a la luz visible (400 a 800 nm) y un 7% a la luz ultravioleta (UV) (280 a 400 nm) (Garbe B, 2020; Batlle C, 2021). La radiación UV ha sido ampliamente estudiada desde que se conoce su papel principal en el desarrollo del cáncer cutáneo. Comprende la radiación UVA, UVB y UVC. Del total de RUV que recibe el planeta tierra, el 97% es de tipo UVA (longitud de onda de 320 a 400 nm) y un 3% es de tipo UVB (280-320 nm) (Batlle C, 2021). La capa de ozono absorbe la mayoría de las radiaciones UVC por lo que la cantidad de UVC que alcanza la superficie terrestre es prácticamente nula.

Los rayos UVB causan las quemaduras solares (eritema solar inmediato). Además, son responsables de la fotosensibilidad y son el principal carcinógeno humano, ya que causan la mayor parte del daño actínico. La fotocarcinogénesis se inicia con la absorción de la radiación UV (RUV) por el ADN nuclear, originando los dímeros de ciclobutano de pirimidina (DCP). Los DCP son fotoproductos cancerígenos y representan la huella UV en el carcinoma cutáneo (Casanova JM, 2023). La interacción continua de la RUV con la piel produce constantemente mutaciones, que suelen ser reparadas mediante el mecanismo de reparación por escisión de nucleótidos (REN). La reparación finaliza con la formación de una cadena complementaria en espejo del ADN por la ADN-polimerasa. Ahora bien, cuando las mutaciones sobrepasan la capacidad de reparación, las células mutadas pueden replicarse y comenzar el proceso del cáncer (Merin KA, 2022). La irradiación UVB también produce estrés oxidativo, que origina los radicales libres y las especies reactivas de oxígeno. La radiación UVB es considerada, igualmente, responsable de la aparición de las queratosis actínicas premalignas y del carcinoma espinocelular, siendo más dudosa su implicación en el carcinoma basocelular, ya que es un tipo de irradiación que no alcanza la capa basal epidérmica.

La radiación UVA interviene en el proceso de pigmentación de la piel (bronceado) y es la principal causante del fotoenvejecimiento (Garbe B, 2020), pero también interviene en la carcinogénesis, en especial del melanoma, por su papel en las mutaciones de los melanocitos situados en la capa basal de la epidermis, y probablemente del carcinoma basocelular, ya que penetra más profundamente en la epidermis que los UVB, donde alcanza las células madre epidérmicas situadas en la capa basal.

Las cremas antisolares han de ser de amplio espectro, que protejan tanto de los rayos UVB como UVA. Estudios recientes afirman que los protectores también deberían ser activos frente a la luz infrarroja (IR) y la luz visible. Existen evidencias de que los rayos UVA desempeñan un papel fundamental en el fotoenvejecimiento que resulta de la interacción de factores genéticos y de la exposición crónica a la luz solar. Parece ser que la radiación IR y la luz visible también son importantes en este cometido (Guan LL, 2021; Krutmann J, 2021), aunque este es un tema todavía en discusión.

Factores de riesgo para la carcinogénesis cutánea

El principal factor de riesgo para el cáncer de piel es la radiación ultravioleta del sol. Afecta de forma general a toda la población, pero las más vulnerables son aquellas personas con baja capacidad de bronceado (fototipo claro, I y II, piel muy blanca, ojos claros, cabello rubio o pelirrojo) o con albinismo o vitíligo. Todos estos individuos producen una menor cantidad de melanina, por lo que les falta la protección natural contra la carcinogénesis inducida por los rayos UV. En el desarrollo de las queratosis actínicas y de los carcinomas cutáneos (escamoso y basocelular) interviene más la exposición solar acumulada, ya sea por el trabajo al aire libre (agricultores, trabajadores de la construcción, peones de las carreteras y los pescadores o los marineros), que una exposición corta e intensa (por motivos recreacionales como deporte al aire libre o baños solares en la playa o la piscina), que parece tener más influencia en el desarrollo del melanoma. Ahora bien, a pesar de que más del 75% de los trabajadores al aire libre son conscientes de los riesgos que comporta la exposición al sol, e incluso muchos de ellos consideran importante aplicarse el fotoprotector en el trabajo, prácticamente la mitad no se lo aplican (Keurentjes AJ, 2022).

La exposición a la radiación UV es el factor de riesgo más fácilmente modificable. Tiene especial importancia en niños y adolescentes, que se ha visto que realizan una fotoprotección insuficiente. Se han de hacer campañas en las escuelas, implicando a los profesores, y también durante las actividades recreativas del verano (p. ej. casas de colonias), en las que han de colaborar los monitores (Raymond-Lezman JR, 2023). También es muy importante concienciar a los padres, en lo que deberían intervenir activamente los farmacéuticos aprovechando el momento del consejo sobre el filtro solar. El número de nevus de los adultos (uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo del melanoma) depende de factores genéticos y de la cantidad de radiación solar recibido durante la infancia.

Por otra parte, se ha detectado un incremento de carcinomas cutáneos en mujeres jóvenes durante los últimos 10 años que podría ser explicado por el aumento del uso de cabinas de bronceado (soláriums) (Matas-Nadal C, 2021). Igualmente, aunque se refiere a una población más limitada, se ha comprobado que la fototerapia médica con cabinas de UVB/PUVA (psoralenos más UVA), para el tratamiento de la psoriasis y otras dermatosis recalcitrantes, pueden iniciar y promover la carcinogénesis, en especial por encima de las 300 sesiones acumuladas.

Otros factores de riesgo son la edad avanzada y los antecedentes personales o familiares de cáncer de piel.

Por último, el riesgo es aún mayor en los pacientes inmunodeprimidos (p.ej. trasplantados de órganos). Los pacientes sometidos a un trasplante tienen un riesgo 100 veces mayor de desarrollar un carcinoma espinocelular (Berman H, 2022), que además es más agresivo y tiene más probabilidad de recidivas y metástasis. Los inmunosupresores hacen ineficaz al sistema inmune cutáneo que no puede desarrollar una respuesta anticancerosa efectiva. Lo mismo sucede con los fármacos biológicos, usados cada vez con más frecuencia, los pacientes que padecen SIDA o los que sufren un linfoma. Es importante que los farmacéuticos también conozcan la vulnerabilidad existente en estos pacientes y les insistan en la realización de conductas de fotoprotección estricta con un uso de cantidades adecuadas de cremas antisolares 50+, y que realicen conductas preventivas, evitando sobre todo la exposición solar del mediodía, entre las 11 y las 17 horas, usar ropa adecuada y buscar la sombra.

La fotoprotección y fotoevitación estricta también se debe aplicar en caso de enfermedades cutáneas con fotosensibilidad como el lupus eritematoso y en personas con múltiples nevus de tamaño superior a 5 mm, piel muy clara y antecedentes personales o familiares de cáncer cutáneo (carcinoma o melanoma).

La melanina, el fototipo y el capital solar

La piel contiene un pigmento natural, la melanina, cuya función es proteger de la radiación UVA, UVB y de la luz natural. Este escudo protector, reduce el daño solar a nivel celular y contribuye a la eliminación de las especies reactivas de oxígeno que se forman (Solano F, 2020).

Según la cantidad de melanina que sea capaz de producir una persona en respuesta a la exposición solar (capacidad de bronceado) se identifican seis fototipos. Los individuos con fototipo I, siempre se queman cuando se exponen al sol del mediodía en verano sin fotoprotector y nunca se broncean. Los de fototipo II casi siempre se queman, pero alguna vez se broncean al final del verano tomando el sol muy lenta y progresivamente. Las personas con fototipo III se caracterizan por broncearse con facilidad y apenas se queman, únicamente en caso de una exposición solar moderadamente intensa. Los de fototipo IV, siempre se broncean y casi nunca se queman. El fototipo V corresponden a personas mulatas o de ascendencia hindú y el fototipo VI se refiere a los pacientes de piel negra (Batlle C, 2021).

Las personas de piel clara (fototipos I-II) son más susceptibles a las quemaduras solares y al fotodaño acumulado. Ahora bien, las personas de piel oscura, con fototipos más altos (V-VI) no están exentas de los peligros de la exposición a los rayos del sol. Aunque el cáncer de piel es poco común en estos individuos, pueden desarrollar una pigmentación irregular u otras dermatosis condicionadas por la radiación UV (p.ej. lupus eritematoso, vitíligo) que precisen fotoprotección (Taylor SC, 2022).

Denominamos capital solar al número de horas, limitadas, de exposición solar que tiene nuestra piel. Tiene que ver con la cantidad de melanina disponible, con la capacidad de bronceado. Esta cantidad no es un valor uniforme en toda la población, ya que depende de su fototipo. Los individuos con fototipo claro (I-II) se calcula que tienen unas 2000 horas de capital solar antes de desarrollar mutaciones irreversibles y cáncer cutáneo. Los que tienen fototipos altos (III-IV) precisan por lo general de unas 7000 horas para que el sol produzca en su ADN el daño actínico irreversible. Se ha de tener en cuenta asimismo que, con los años, la capacidad de reparación del ADN de las células de la epidermis, así como la cantidad de melanina de la que dispone la piel, se va perdiendo, queda menos capital solar (Solano F, 2020). Estos datos sugieren que, a la hora de escoger un fotoprotector, la edad y el fototipo de cada persona son datos muy relevantes. Las personas de piel clara y las de edad avanzada precisan cremas solares con FPS elevados (≥30), mientras que para las personas que se broncean con facilidad (fototipo ≥ III) sería suficiente con fotoprotectores con FPS ≥ 15 siempre que se utilicen de manera adecuada (esparcir un grosor uniforme y reaplicar cada 2-3 horas según el sudor y el baño).

En los meses de verano, entre las 10 y las 17 horas (o entre las 11 y las 18 según la latitud y el mes del año) es el momento en el que la radiación solar alcanza la superficie terrestre de forma perpendicular y es más intensa. Durante esta época es cuando la mayoría de las personas aumentan su tiempo de exposición al sol pudiéndose producir, si no lo hacen de forma consciente, consecuencias negativas para su salud (Skotarczak K, 2015).

Fototipos cutáneos (*)

*Existe un cierto solapamiento entre fototipos

Situaciones especiales

Como hemos comentado, los individuos con fototipo claro (I-II) son propensos al cáncer cutáneo, al producir menos cantidad de melanina, especialmente si trabajan o practican deportes al aire libre (jugadores de fútbol, atletas, esquiadores) e incluso si toman el sol por motivos recreacionales (baños de sol en la piscina o en la playa). Estos pacientes precisan una crema antisolar con FPS ≥ 30. El mismo tipo de filtro se debería recomendar a mujeres embarazadas, que tomen anticonceptivos orales o en terapia hormonal sustitutiva, para evitar la aparición de hiperpigmentación cutánea (cloasma o melasma). Lo mismo sucede con los individuos que toman medicamentos fototóxicos o fotoalérgicos, entre los que destacan algunos antiarrítmicos, los diuréticos tiacídicos, diversos AINEs y las tetraciclinas, así como los que tienen cicatrices recientes.

Una fotoprotección más intensa se debe recomendar a los pacientes con vitíligo o con albinismo, ya que son especialmente propensos al cáncer cutáneo, por la ausencia de melanina, y a los pacientes inmunodeprimidos por padecer un linfoma o por recibir tratamiento inmunosupresor clásico (pacientes trasplantados) o en tratamiento con biológicos por enfermedades autoinmunes o a los pacientes con SIDA, al desarrollar cáncer cutáneo con mayor frecuencia y de mayor agresividad, porque son incapaces de desarrollar una respuesta antitumoral efectiva. En estos casos se deberá recomendar una fotoprotección estricta (Batlle, 2021) con cremas antisolares con FPS 50+ y medidas de fotoevitación.

Factor de protección solar (FPS) y otras características de los fotoprotectores

El FPS se define como la dosis de radiación UV necesaria para producir un eritema mínimo (dosis eritema mínimo, DEM) sobre una piel protegida con la aplicación de 2 mg/cm² de fotoprotector, dividida por la radiación necesaria para producir eritema mínimo sobre piel desprotegida. O sea, una persona que se quema, sin estar protegida, en 1 hora, con una crema con FPS 15 necesitará en teoría 15 horas para quemarse.

Un protector solar con FPS 15 se considera que proporciona una protección UVB completa en personas sanas, ya que filtra más del 93% de la radiación UVB, mientras que un filtro FPS 30 filtra un 97% (Levy SB, 1995). Ahora bien, este grado de protección se obtiene con un grosor del filtro de 2 mg/cm², mientras que en la vida real nos aplicamos solo de 0,5 a 1 mg/cm², lo que se traduce en una menor protección, un menor FPS. Por otra parte, en un estudio se detectó que con el protector FPS 15 se observaron “células de quemadura solar” (sunburn cells) en la biopsia, que no se apreciaron con un FPS 30 (Kaidbey KH, 1990), de lo que se deduce que, en condiciones reales, para conseguir una fotoprotección completa se debe utilizar una crema antisolar con FPS ≥ 30, y cuando se desee una fotoprotección estricta y total se necesita un protector con FPS 50+, la máxima protección que se debería utilizar en la etiqueta de los fotoprotectores, aunque existen cremas antisolares con FPS 100, que la FDA no admite.

Además, es importante que una crema antisolar sea “resistente al agua”, para que los baños no la eliminen por completo. Una crema antisolar se puede etiquetar como “resistente al agua” si mantiene el nivel de FPS después de 40 o 80 minutos de inmersión.

Cuando un fotoprotector cubre todo el espectro UVB y UVA se denomina de “amplio espectro”. Por lo general las cremas antisolares proporcionan una excelente protección contra los rayos UVB, pero la protección frente a los rayos UVA es inferior. La protección frente a los rayos UVA suele ser mayor en los fotoprotectores con un FPS más alto.

Los filtros solares o fotoprotectores

Los filtros solares están compuestos de sustancias que tienen la capacidad de reflejar, absorber o dispersar gran parte de la radiación que proviene del sol. Se considera que son indispensables para el cuidado diario de la piel normal. Para ser totalmente efectivos se necesita una dosis de 2 mg/cm², un espesor equivalente a un tercio del contenido de un envase estándar para cubrir toda la piel. En caso contrario puede variar notablemente el grado y la duración de la protección recibida (Henderson SI, 2022).

La crema se debe aplicar en todas las zonas fotoexpuestas, incluyendo los pabellones auriculares y la región retroauricular, la parte posterior y lateral del cuello y los labios. El fotoprotector debe complementarse con cambios de conducta como buscar la sombra, evitar la exposición al sol durante las horas pico del día, usar camisas de manga larga y ropa tupida y poco escotada y usar gafas de sol que protejan la vista de la radiación UV (Tsai J, 2022). Si se cumplen todas estas medidas, podemos hablar de "exposición segura al sol" (Ullrich SE, 1999).

Pueden ser de tipo físico o químico.

Los filtros físicos están compuestos por sustancias minerales inertes que se depositan en la capa córnea y forman una pantalla que refleja la radiación UV del sol. Suelen constar de dióxido de titanio y óxido de zinc y no se absorben. Tienen una textura más pastosa y espesa, dejan la piel de color blanco y no son tan resistentes al agua. Son los más indicados en niños de entre 6 meses y 3 años (en los bebés de menos de 6 meses no está permitido tomar el sol), así como en personas con dermatitis atópica y piel sensible o con rosácea. También están especialmente recomendados en personas con fototipos bajos (I y II), con dermatosis inducidas o empeoradas por el sol, como el lupus eritematoso, y en pacientes con lesiones premalignas (queratosis actínicas), con antecedentes de cáncer cutáneo (carcinomas o melanoma) o portadoras de múltiples nevus (Lautenschlager S, 2007; Mancuso JB, 2017; Batlle, 2021). En investigaciones con microscopía electrónica se comprobó que el dióxido de titanio micronizado se deposita únicamente en la superficie más externa del estrato córneo y no penetra, ya que no se detectaron partículas en el resto de la epidermis ni en la dermis (Schulz J, 2002). Tanto el dióxido de titanio como el óxido de zinc reflejan todo el espectro UV, por lo que se pueden considerar fotoprotectores de amplio espectro. Su principal inconveniente es que tienen menos aceptación cosmética que los filtros orgánicos, a pesar de su formulación mejorada con la reciente aplicación de la nanotecnología con granos ultrafinos. En parte se pueden camuflar añadiendo un pigmento que simule el tono de la piel. En condiciones reales, para que se note menos, muchos usuarios se los aplican en menor cantidad, una capa menos gruesa, con lo que se reduce el FPS.

Los filtros químicos consisten en sustancias orgánicas que captan la energía de la radiación solar UV, la transforman en calor y la dispersan. Tienen una textura más cosmética y resisten mejor al agua. Según la longitud de onda que absorben, pueden ser filtros UVA, UVB o de amplio espectro, lo que se obtiene mezclando varios filtros orgánicos (Lautenschlager S, 2007; Batlle, 2021). Sustancias como el PABA y sus derivados (padimato O) o los cinamatos (cinoxato, octinoxato) y el octocrileno son principalmente responsables de filtrar la radiación UVB. Los derivados del dibenzoilmetano (avobenzona) y de las benzofenonas (oxibenzona, sulisobenzona) filtran mejor la radiación UVA. Se recomienda utilizar este tipo de filtros a individuos a mayores de 3 años y se han de aplicar media hora antes de la exposición solar para que asienten bien en la piel. Algunos fotoprotectores orgánicos de amplio espectro parecen ser también efectivos en la prevención del fotoenvejecimiento y la hiperpigmentación, en la que parecen intervenir principalmente frente a la radiación UVA, y quizá también la luz visible y la luz infrarroja (IR). Muchos de estos filtros contienen aditivos como los antioxidantes que parecen revertir los signos del fotoenvejecimiento (Guan LL, 2021).

Se están investigando protectores solares de origen biológico que no sean nocivos para la piel ni para el medio ambiente, como los polifenoles del Baccharis antioquensis, un arbusto nativo del este de Columbia, y los extractos fenólicos de las cáscaras de cebolla que suelen tener propiedades antirradicales libres (Monsalve-Bustamante YA, 2023).

Existe una evidencia robusta de que una adecuada aplicación de las cremas antisolares reduce la cantidad de rayos UV que alcanzan la piel y, por tanto, disminuye los efectos nocivos de dichas radiaciones (quemaduras, fotoenvejecimiento y cáncer de piel). Más del 90% de los cánceres cutáneos se han asociado con la exposición solar (Jallad KN, 2017). El uso del fotoprotector puede reducir significativamente la incidencia de queratosis actínicas, carcinoma de células escamosas y melanoma invasivo. Se ha demostrado que la aplicación regular de filtros solares reduce en un 40% la incidencia del cáncer de piel. Los filtros solares también son útiles en pacientes de color, ayudan a prevenir la hiperpigmentación irregular y el carcinoma basocelular.

Su aplicación es fundamental en los niños. Una fotoprotección adecuada y mantenida en un niño reduce el cáncer de piel en los adultos en un 78% al cabo de 20 años o más (la mayoría de impactos mutagénicos negativos que dan lugar a un cáncer se produjeron años antes de que el cáncer sea clínicamente visible). Los padres son los principales responsables de la instauración de los hábitos de protección solar en los niños, pero también el profesorado puede jugar un papel importante. A los niños se les debe recomendar que eviten el sol entre las 10-11 a.m. y las 5-6 p.m. (según los meses), permanecer en la sombra, usar ropa fotoprotectora, lentes oscuras y sombrillas. En una encuesta realizada en Turquía se comprobó que el conocimiento de los docentes sobre cáncer de piel era de sólo 13,5 (sobre un total de 23) y que la información la habían obtenido principalmente por Internet (Kus C, 2023). Se deberían planificar políticas sanitarias destinadas a mejorar el conocimiento de los docentes y, a través de ellos, enseñar a los niños sobre el cáncer cutáneo. Los farmacéuticos, al dar consejo a un adulto también pueden incidir en la importancia de la fotoprotección de los hijos.

En países como Australia y los EE.UU. se han hecho intervenciones dirigidas a los cambios de conducta respecto al sol en los niños. Con estas intervenciones se ha conseguido un aumento del uso del fotoprotector y ropa protectora, de la búsqueda de la sombra y de evitar actividades al aire libre durante el pico de radiación UV. Se ha logrado asimismo cambiar la actitud respecto al bronceado, una reducción del número de quemaduras solares y también disminución del número de nuevos nevos (Baig IT, 2023). Ahora bien, existen diferentes respuestas a estos comportamientos entre los sexos (las mujeres siguen más las indicaciones), la edad (son más cautos los individuos de más de 50 años) o los niveles de educación (la fotoprotección es mayor entre individuos con educación superior) (McKenzie C, 2023). A pesar de estos cambios de consulta, la incidencia de cáncer de piel sigue aumentando, probablemente porque estamos viendo las consecuencias del daño solar provocado por conductas de hace 20 o 30 años. De todos modos, sigue habiendo cerca de un 21% de individuos que no usa nunca o casi nunca la crema antisolar (Diehl K, 2021).

En Europa se hacen campañas de concienciación y detección precoz del cáncer cutáneo que se concentran en el denominado “Día del Euromelanoma”. En España se desarrolla de una forma muy activa, con el auspicio de la AEDV. En estas campañas también deberían participar con su apoyo los farmacéuticos.

Se pueden proporcionar recomendaciones específicas para la elección del fotoprotector en la práctica diaria: en pacientes con piel clara, para evitar el daño actínico y el cáncer de piel es esencial la protección contra los rayos UVB. Se debe recomendar un fotoprotector de amplio espectro con FPS ≥ 30. Ahora bien, en caso de pacientes con queratosis actínicas o con antecedentes personales de cáncer cutáneo o que sean portadores de muchos nevus melanocíticos, o si padecen alguna fotodermatosis se debería recomendar un fotoprotector con FPS 50+. Por otra parte, los pacientes con fototipos ≥ 3 son más propensos a la hiperpigmentación irregular inducida por la luz visible y los rayos UVA. Para evitarlo sería suficiente con el uso de un fotoprotector con FPS 15 pero con una buena protección frente a los rayos UVA. Lo mismo serviría para la fotoprotección de una persona morena en caso de práctica deportiva o para los baños de sol de tipo recreacional, con la finalidad de evitar principalmente el fotoenvejecimiento (Passeron T, 2021).

La mayoría de fotoprotectores dispensados en la farmacia llevan la composición de la crema en la etiqueta para facilitar su elección por parte de los usuarios. Ahora bien, en un estudio se comprobó que únicamente el 28% de los usuarios lo eligieron en base a los ingredientes y solo el 11% consideraron que la composición era lo más importante, mientras que la mayoría (72%) dijeron que lo fundamental era el FPS (Tribby CP, 2021). En países como Australia, donde se dispone de más de 900 fotoprotectores (Yap FH, 2017), con diferentes ingredientes y formulación, cuesta determinar cuáles son los productos más efectivos y apropiados.

En 2015 se realizó un estudio para evaluar qué características de los fotoprotectores eran mejor valorados por los consumidores en Amazon (≥4 estrellas) y cuales tenían relación con el precio por onza (≈30 gr). Las reseñas se codificaron en varias categorías: asequibilidad (precio), elegancia cosmética (presentación), sensación subjetiva en la piel, ingredientes del producto (composición), eficacia del producto (cumplimiento de las recomendaciones de la Academia Americana de Dermatología, AAD). La AAD recomienda que los fotoprotectores han de ser de amplio espectro, con FPS ≥30 y ser resistentes al agua. De un total de 6500 fotoprotectores, 65 tuvieron una puntuación de ≥4 estrellas, cuyo precio medio por 100 cc fue de 10€ (rango, 2-70$). El 40% no cumplieron las pautas de la AAD. Las características que tuvieron mayor relación con el precio fueron el vehículo, por su elegancia cosmética (citada en el 61% de los comentarios), la sensación subjetiva en la piel (citada en el 24% de las reseñas) y la eficacia del producto (45%) (cumplimiento de las recomendaciones de la AAD) (Xu S, 2016). Sin relación con estos requisitos, los precios variaban en un 3000%.

El uso de fotoprotectores y las conductas de fotoevitación son útiles para prevenir el cáncer cutáneo y están cada vez más extendidas. Quedan por resolver algunas incógnitas como el riesgo del uso de los fotoprotectores para el medio ambiente y el impacto de la protección solar en la vitamina D. Igualmente, existe preocupación por los efectos adversos de la absorción de sus componentes a la circulación sistémica.

Los vehículos

Se consideran muy importantes tanto para su efectividad como para la adherencia debido a sus propiedades cosméticas (Tanner PR, 2006). Por una parte, tienen un importante efecto sobre la absorción de la radiación UV por parte de los ingredientes activos al formar una película en la superficie de la piel. En casos de fotoprotección estricta se necesita una fórmula que sea uniforme y espesa. El vehículo también es responsable de la durabilidad y la resistencia al agua del fotoprotector. Por último, la calidad cosmética, que depende principalmente de la cantidad de grasa, hace que el producto sea más o menos aceptable por parte del paciente y, por tanto, de su adherencia o no a las recomendaciones recibidas respecto a la fotoprotección.

Los vehículos más aceptados son las lociones y las cremas, emulsiones O/W. La mayoría de los ingredientes de los filtros solares son solubles en grasas y se incorporan a la fase oleosa de la emulsión. Los de protección muy alta llegan a tener un 30-40% de aceite lo que les proporciona la sensación grasosa de muchos de estos productos. Existen lociones más “secas” y geles, pero no están tan estudiadas y dependen de ingredientes activos solubles en agua, más escasos en número y con mayor potencial de irritación. También se formulan fotoprotectores en barra, compuestos de ceras y vaselina, que se utilizan para zonas limitadas como los labios o la nariz, o en aerosol, muy fáciles de aplicar. Estos últimos forman una capa fina pero discontinua, que puede dejar áreas con menor fotoprotección. Todavía no han sido aprobados por la FDA.

Hoy en día se recomienda la fotoprotección diaria a un gran segmento de la población. Incluso las cremas hidratantes y los maquillajes proporcionan una cierta protección. El maquillaje de base proporciona un FPS de 3 o 4 por su contenido en pigmentos. El FPS de estos productos aumenta considerablemente si se añaden partículas inorgánicas de dióxido de titanio y óxido de zinc, a veces mezclados con otros protectores solares químicos u orgánicos. Son los maquillajes con filtro solar de amplio espectro.

Posibles efectos adversos

A pesar de su uso generalizado, las reacciones adversas a los fotoprotectores solares son poco frecuentes. La más común es un rash cutáneo transitorio. Además, algunos pacientes se quejan de irritación en forma de ardor o escozor, sin que se aprecie eritema, principalmente en la región periocular (Dromgoole SH, 1990). Es difícil diferenciarla de la verdadera dermatitis alérgica de contacto, que puede estar producida por los ingredientes químicos (orgánicos) de los filtros UV. Su pequeño tamaño les permite atravesar la epidermis y, en la dermis, entrar en contacto con el sistema inmune cutáneo responsable de la sensibilización. Las más frecuentes son las de tipo fotoalérgico y se manifiestan en forma de fotodermatitis (afectación de zonas fotoexpuestas y preservación de las fotoprotegidas). Con mayor frecuencia, las dermatitis alérgicas de contacto a las cremas antisolares están provocadas por las fragancias o los conservantes de sus excipientes (González-Muñoz P, 2014). La mejor opción en estos casos son los fotoprotectores compuestos por minerales (partículas inorgánicas de dióxido de titanio y óxido de zinc), que también son los más indicados en personas con piel sensible, ya que no producen sensibilización al permanecer únicamente en la capa córnea (Kullavanijaya P, 2005; Ludriksone L, 2021).

En los EE.UU. los filtros solares con FPS ≥ 4 son considerados medicamentos de venta libre (OTC), sin receta (Pandey A, 2023), pero en Europa están regulados como productos cosméticos, y, por definición, deben permanecer en la superficie de la piel y no penetrar en el torrente circulatorio, por lo que no están sujetos a las pruebas estrictas de ensayos clínicos y de seguridad (Bojarowicz H, 2014).

Ahora bien, se sabe desde hace años, que algunos filtros orgánicos (derivados del PABA, cinamatos, benzofenonas y octocrileno) se absorben a través de la piel y llegan al torrente circulatorio donde pueden actuar como un disruptor endocrino, por su afinidad por los receptores de las hormonas esteroides y porque pueden interferir con la función gonadal (Bens G, 2014). Se han hecho varios estudios sobre animales de experimentación. En uno, sobre el desarrollo del pez cebra y dependiendo de la dosis, se comprobó que se producían menos fenotipos machos y más hembras y que, en ambos, se alteraba la maduración de las gónadas (Kinnberg KL, 2015). En otro estudio realizado en ratones se aplicó benzofenona sobre la piel a una dosis de 100 mg/kg, dos veces al día durante 4 semanas, y se comprobó que reducía la cantidad y la motilidad de los espermatozoides normales y aumentaba la cantidad de espermatozoides de morfología alterada. También se detectó un aumento de los niveles sanguíneos de 17β-estradiol y una disminución significativa de los niveles de testosterona en los testículos y en la sangre, lo que podría afectar la cantidad y calidad del esperma (Broniowska Ż, 2023). Se han realizado, asimismo, investigaciones en ratones hembra detectándose que, tras la aplicación en la piel, pueden penetrar la epidermis y alcanzar el torrente circulatorio. Desde allí atraviesan la barrera placentaria, con el consiguiente riesgo de exposición fetal. En el feto puede atravesar la barrera hematoencefálica y afectar las células neuronales embrionarias y el cerebro, produciendo neurotoxicidad y apoptosis neuronal al inhibir la autofagia de los precursores neuronales (Wnuk A, 2021). Los niveles sanguíneos de benzofenonas en humanos, tras una sola aplicación, equivalen a las que provocan alteraciones endocrinas in vitro y a las que causan alteraciones reproductivas en roedores: alargamiento del ciclo estrogénico, alteración de la expresión del receptor uterino de estrógenos, hiperplasia endometrial y alteración histológica de la glándula mamaria (Wnuk W, 2022).

La oxibenzona (benzofenona-3) es un contaminante ambiental emergente que se utiliza como fotoprotector en productos cosméticos y de cuidado personal, para minimizar el daño de la radiación ultravioleta. Se usan asimismo de forma generalizada en la industria, para evitar la fotodegradación de una amplia gama de productos, lo que crea un riesgo de exposición humana del que no somos conscientes.

Tras su metabolización las benzofenonas son secretadas por la orina. En un informe del Center for Diseases Control (CDC) se reportó que el 97% de las personas analizadas tenían oxibenzona en la orina. Científicos independientes de todo el mundo han informado sobre la presencia de diversas concentraciones de benzofenonas en aguas fluviales y también en los peces. A nivel ambiental, la oxibenzona produce una variedad de reacciones tóxicas en corales y peces que van desde el blanqueamiento de los arrecifes hasta la mortalidad de los mismos (DiNardo JC, 2018).

Hasta hace poco se habían hecho muy pocos estudios de penetrabilidad y de seguridad en humanos. Recientemente se realizaron 2 trabajos sobre la absorción de los 7 componentes orgánicos de la mayoría de los fotoprotectores comercializados (avobenzona, oxibenzona, octocrileno, homosalato, octisalato, ecamsule y octinoxato). Se aplicaron a las dosis adecuadas (2 mg/cm²), en el 75% de la superficie corporal, 4 veces al día durante un máximo de 2 semanas y se comprobó que todos ellos se absorbían a la circulación sistémica de 7 a 500 veces más del máximo autorizado por la FDA (0.5 ng/mL), siendo estas cifras detectables incluso después del primer día en algunos casos (Matta MK, 2019; Matta MK, 2020).

En dos de los pocos estudios sobre seguridad en humanos, ambos realizados con un número limitado de personas, no se encontraron efectos adversos sobre la fertilidad masculina ni femenina, ni sobre el crecimiento fetal, ni sobre el desarrollo neurológico del niño. Sin embargo, sí que se detectaron alteraciones en los niveles de hormona tiroidea, del nivel de testosterona y del momento de la pubertad. En algunas mujeres se observaron igualmente cambios en el ciclo menstrual, mayor riesgo de fibromas uterinos y de endometriosis, todo ello compatible con la actividad estrogénica de las benzofenonas (Suh S, 2020; Mustieles V, 2023).

Por el momento, la FDA considera que se pueden comercializar los fotoprotectores orgánicos ya que existen evidencias robustas sobre la reducción del número de nevus y del daño actínico que es finalmente causante del cáncer de piel y, por contra, el número de casos reportados de neurotoxicidad fetal y de disrupción endocrina es pequeño. Existe una clara necesidad de hacer más estudios sobre evaluación toxicológica en cuanto a reproducción, desarrollo fetal y carcinogenicidad sistémica.

Con el importante incremento de las tasas de cáncer de piel y la disponibilidad de principios activos de protección solar más eficaces, como el óxido de zinc micronizado y el dióxido de titanio, se plantean serias dudas sobre el beneficio relativo de prevención de los filtros que contienen oxibenzona frente a los posibles efectos negativos para la salud y los ecosistemas.

En resumen, la FDA considera, por ahora, que se pueden comercializar los fotoprotectores orgánicos ya que existen evidencias robustas sobre la reducción del número de nevus y del daño actínico causante del cáncer de piel y, por contra, el número de casos reportados de neurotoxicidad fetal y de disrupción endocrina es pequeño. De todos modos, de modo preventivo y hasta tener más información, sería preferible no aconsejar filtros orgánicos en mujeres embarazadas ni en niños pequeños (Wnuk W, 2022). En este punto conviene recordar que los filtros UV inorgánicos no se absorben a la circulación sistémica, por lo que en ambos casos sería preferible el uso de filtros minerales.

Por otra parte, como se ha comentado, muchos filtros UV orgánicos se acumulan en el microambiente marino y pueden afectar animales acuáticos como corales, algas, artrópodos, moluscos, equinodermos y vertebrados marinos. Es ampliamente conocido el blanqueamiento de corales, pero igualmente se han identificado toxicidades potenciales de vías endocrinas, neurológicas, neoplásicas y de desarrollo en algunos peces, por lo que existe una dicotomía entre los beneficios de la fotoprotección y la falta de alternativas completamente seguras (Chatzigianni M, 2022). Se ha visto que la oxibenzona puede ser peligrosa para los arrecifes de coral si la concentración en el agua alcanza un determinado nivel (Zirwas MJ, 2018). En Hawái se han prohibido recientemente el uso de protectores que contengan oxibenzona u octinoxato, debido a sus efectos tóxicos en los ecosistemas marinos (Suh S, 2020). Se han detectado niveles significativos de octocrileno, utilizado ampliamente en cremas antisolares, en ambientes marinos y de agua dulce. La bioacumulación de octocrileno en el microbiota acuático puede afectar incluso la salud humana. El octocrileno alteró el perfil de transcripción de genes de enzimas asociadas al metabolismo de lípidos en queratinocitos humanos normales, principalmente células expuestas después de la aplicación de protectores solares. El octocrileno es un potencial obesógeno disruptor metabólico (Ko H, 2022).

Finalmente, comentar que las cremas antisolares pueden dificultar la síntesis de vitamina D por la piel si se utilizan en la cantidad recomendada de 2 mg/cm², pero parece que no la perjudican si se aplican a la densidad de la vida real que es inferior a 1,5 mg/cm² (Bens G, 2014). La síntesis cutánea de vitamina D es el beneficio mejor establecido de la exposición a la radiación UV, que, en condiciones normales, debería mantenerse a niveles séricos de ≥ 50 nmol/l (Giustina A, 2023). Ahora bien, se estima que aproximadamente una cuarta parte de la población mundial tiene deficiencia en esta vitamina. En algunas regiones, el uso de ropa de abrigo, la utilización de fotoprotectores con FPS elevado, los cambios en la composición de la grasa corporal, una dieta deficiente en vitamina D y un estilo de vida sedentario podrían ser los responsables del déficit, especialmente en mujeres postmenopáusicas. En una encuesta en la que participaron casi 5000 individuos con fototipos bajos, solo un tercio de estos conocía que debían estar al aire libre durante 30-60 minutos, tanto en verano como en invierno, para mantener los niveles adecuados de vitamina D, mientras otro 25% estaba preocupado porque el protector solar podía inhibir la síntesis de dicha vitamina y realizaban una protección solar subóptima (Tran V, 2023).

En teoría, un fotoprotector que impide el eritema solar también debería inhibir la síntesis de vitamina D. Ahora bien, se ha comprobado que el uso de protectores solares en una persona sana, si se utilizan para tomar el sol de forma recreativa, permite el paso de suficiente luz solar para mantener los niveles adecuados de vitamina D. Para la síntesis de dicha vitamina se necesitan dosis relativamente bajas de rayos UV eritematógenos y se pueden alcanzar perfectamente con el uso diario de protector solar de una manera no demasiado estricta (Haines ST, 2012). En un estudio en el que se utilizó un fotoprotector de amplio espectro con FPS ≥ 15, aplicado con la densidad suficiente para inhibir las quemaduras solares durante una semana de vacaciones en Tenerife (índice UV muy alto), se consiguió una mejora significativa de la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D3 en voluntarios sanos, sobre todo los del grupo que se había aplicado un filtro con protección UVA elevado (P < 0,001), ya que estas cremas son las que permiten mayor paso de UVB (Young AR, 2019).

Los niveles de vitamina D también se pueden obtener de la dieta o bien a base de suplementos vitamínicos. En caso de realizar fotoprotección estricta (inmunodeprimidos, pacientes con fototipos claros y antecedentes de cáncer de piel, o que sufran un lupus eritematoso) se recomienda determinar los niveles de vitamina D periódicamente y añadir la ingesta diaria de 600 UI de vitamina D suplementaria (800 UI a partir de los 70 años) (Haines ST, 2012).

En un estudio en el que intervinieron 13 expertos de diversas disciplinas médicas (reumatólogos, dermatólogos, endocrinos) y farmacéuticos se concluyó que es poco probable que los fotoprotectores de amplio espectro comprometan el estado de la vitamina D en poblaciones sanas, tanto si es para uso diario como recreativo. Sin embargo, las medidas de fotoprotección estrictas con cremas antisolares de amplio espectro con FPS ≥ 30 junto con medidas estrictas de fotoevitación (ropa protectora, búsqueda de la sombra, etc.) en poblaciones de riesgo (pacientes de piel clara, con múltiples nevus o lesiones premalignas o antecedentes de cáncer cutáneo o de lupus eritematoso) es probable el estado de la vitamina D quede comprometido (Passeron T, 2019). Estos son los casos en que es aconsejable el uso de una suplementación terapéutica de vitamina D (600-800 UI/D) por tiempo prolongado (Haines ST, 2012) y más especialmente si se trata de mujeres postmenopáusicas (Hassanein MM, 2023).

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